Pero ¿Funciona la acupuntura?

El siguiente texto es la traducción hecha por mí del post Does Acupuncture Work or Not? Publicado por el Dr. Steven Novella en su blog NeuroLogica. Recibí este texto de parte de Ribozyme por correo electrónico y, después de leerlo, me pareció interesante traducirlo y (previo permiso del autor) presentarlo aquí. Creo que el análisis del Dr Novella muestra como el escepticismo no se reduce a estar en contra de todo lo no-oficial, la realidad puede ser más complicada e interesante que el simple blanco o negro.

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Pero ¿Funciona la acupuntura?
(Post de Steven Novella del 25 de Septiembre de 2007 en el blog NeuroLogica)

La acupuntura es una modalidad compleja de entre las llamadas medicinas "alternativas" debido a que algo ocurre físicamente - delgadas agujas son fijadas y manipuladas a través de la piel. Por ello, no es imposible que una respuesta fisiológica pueda ocurrir. Es mucho más fácil comentar sobre cosas como la homeopatía o el toque terapéutico donde literalmente nada físico está sucediendo y la posibilidad de cualquier beneficio, es por lo tanto, nula. Debido a esto, para intentar responder a la pregunta que titula este post, es obligatorio proveer mayores explicaciones y calificaciones. Para responder la pregunta: ¿Funciona la acupuntura? - Mi actual mejor respuesta basada en las pruebas disponibles es un no con matices. Esta respuesta no sufre modificación al considerar el más reciente estudio sobre la acupuntura que está siendo difundido en la prensa como evidencia de que la acupuntura funciona. (Aquí está el estudio original, pero se requiere suscripción.)

Empecemos pues por éste que fue un estudio alemán sobre la acupuntura para el dolor de espalda. El Dr Heinz Endres estudió 1,100 pacientes seleccionados aleatoriamente con tres tipos de tratamiento. El primer grupo recibió la terapia estándar de masaje, antiinflamatorios, y almohadillas calentadoras. El segundo fue tratado con acupuntura, y el tercero recibió acupuntura simulada en la que las agujas fueron insertadas pero no profundamente, sin manipulación, y fuera de los puntos de la acupuntura tradicional. Después de 6 meses, el estudio encontró un 47% de mejoría en el grupo que fue tratado por acupuntura, 44% en el de la acupuntura simulada, y 27% en el grupo de tratamiento estándar.

Este único estudio, aun considerado sólo por sí mismo, está muy lejos de demostrar que la acupuntura funciona. Y, por supuesto, tenemos que situarlo en el contexto de la verosimilitud y del resto de la literatura acerca de la acupuntura. También tenemos que identificar apropiadamente las preguntas derivadas.

En primer lugar consideremos la diferencia entre la acupuntura "verdadera" y la acupuntura "simulada". La acupuntura se basa en la noción pre-científica, antigua y supersticiosa de que existen líneas de misteriosa energía vital (Chi) que fluye a través de nuestros cuerpos, y de que el flujo de esta energía es el responsable de la salud y la enfermedad. Se supone que lo que la acupuntura hace es liberar los bloqueos en el flujo de la energía chi. Yo concedo a esta idea una verosimilitud científica nula, lo que equivale a decir que podemos descartarla sin problemas.

¿Qué evidencia existe para demostrar la teoría de la acupuntura chi? La evidencia negativa es abrumadora, y este estudio apoya el consenso. La mayoría de los estudios bien diseñados que comparan los efectos de la acupuntura tradicional y la acupuntura simulada no han encontrado diferencias entre ellas. En este estudio, los dos grupos obtuvieron un 47% y 44% respectivamente. Esto significa que no importa dónde sean puestas las agujas o si estas se manipulan o no. Y la explicación es que no existen ningunas líneas de flujo chi.

Es interesante que los titulares de la prensa no destaquen que los datos del estudio demuestran que el chi no existe, o que la acupuntura tradicional es una "simulación" (Oigan, me gusta como suena esta última frase. Creo que alguien debería aplicarla.) Esto significa que todas las afirmaciones de la acupuntura que se basan en la noción del chi, incluidas todas las de la llamada acupuntura "médica" carecen de base teórica y son refutadas por evidencia empírica. Así que la acupuntura, no cura el cáncer.

Pero en este punto todavía tenemos frente a nosotros la casi-verosímil afirmación de que el hecho de fijar agujas en lugares del cuerpo escogidos al azar puede provocar una respuesta fisiológica útil para el manejo de los síntomas de ciertos síndromes crónicos que involucran dolor, náuseas, dolores de cabeza, u otros similares. Es debido a esta, ahora más estrecha, afirmación que mi respuesta en este momento es un no tentativo. La acupuntura no funciona (por lo menos, la evidencia no es suficiente como para que yo la recete), pero estoy abierto a cambiar de opinión por una mejor evidencia.

No encuentro este estudio o estudios convincentes por varias razones. En primer lugar, está el obvio problema de que los individuos del grupo que recibió la terapia estándar sabían que no estaban siendo tratados por acupuntura, por lo que no fueron protegidos del efecto que esta certeza pudiera tener sobre la percepción de mejoría.

El segundo gran problema de este estudio es que el dolor de espalda es un ente complejo y difícil de tratar. Esté puede ser causado por un dolor artrítico, inflamación, rigidez muscular, dolor de tejidos blandos, dolor del nervio, o cualquier combinación de estos factores. Es, por tanto, muy heterogéneo, poco apropiado para ensayos clínicos. Pero más importante aún, no me parece que el tratamiento estándar sea adecuado; en primer lugar porque un 27% de mejoría es bajo. Otros estudios han demostrado que hasta el 65% de los pacientes con dolor lumbar crónico mejoran en menos de 12 semanas. Esta baja tasa de respuesta al tratamiento estándar abre la puerta a un efecto placebo en los grupos tratados con acupuntura simulada y tradicional, suficiente para explicar el monto del efecto que estamos viendo en este estudio.


Además, ocurren más cosas en la mesa de acupuntura además de las agujas. Los sujetos son estimulados a relajarse, a menudo con música e incienso para mejorar el ambiente. A menudo, los puntos de acupuntura se palpan antes de la inserción de las agujas, y esto puede considerarse como una forma de suave masaje. De hecho, un acupuntor alguna vez me confió su idea de que los eventos previos a la inserción de las agujas eran más importantes que el beneficio sintomático de las mismas. Esto introduce otras variables que interfieren con nuestra capacidad para concluir que la introducción de las agujas provee algún beneficio fisiológico.

Conclusión y recomendaciones.

Creo que en este momento podemos decir que la base teórica de la acupuntura tradicional chi, puede descartarse. También podemos concluir con confianza en el peso de la literatura, que la colocación de agujas basada en los métodos de diagnóstico de la tradición china y de la noción de la energía chi ha demostrado ser falsa. No importa donde se coloquen las agujas. Creo que podemos prescindir también de las afirmaciones de la acupuntura médica relativas a su uso para curar enfermedades en lugar de sólo tratar los síntomas. La evidencia de la acupuntura como un método para dejar de fumar es también suficiente para desecharla como un tratamiento viable.

Lo que nos queda es el uso de inserción de agujas para el tratamiento sintomático de diversos cuadros de dolor y tal vez de náuseas. Creo que es importante prescindir del supersticioso sinsentido que rodea a la acupuntura para poder centrarnos en estas cuestiones pendientes. ¿Provee la acupuntura algún beneficio por encima del efecto placebo? ¿Es realmente necesaria la inserción de agujas en el tratamiento por acupuntura? (Hasta ahora la evidencia sobre estas cuestiones me resulta poco convincente.) En caso de que funcione, ¿Cuál es el mecanismo fisiológico subyacente y cuáles son las formas de aprovechar dicho mecanismo más fácil y menos invasivamente?

La acupuntura debe liberarse de sus raíces supersticiosas para afrontar más eficazmente esas cuestiones, para ser tomada en serio, y para evitar el problema crónico de la medicina complementaria o alternativa (CAM, por sus siglas en inglés), en la que los resultados positivos obtenidos en un pequeño número de casos se utilizan para respaldar amplias afirmaciones pseudocientíficas. En otras palabras, las pruebas de que tal vez la acupuntura puede ayudar a remediar el dolor de espalda se utilizan para justificar su uso para cualquier enfermedad, inclusive el cáncer. Es necesario romper ese enlace.

Mientras tanto, ¿Cuál es el siguiente paso para responder las preguntas arriba expresadas? El diseño de estudios sobre acupuntura ha venido mejorando, pero todavía no es suficiente para eliminar el efecto placebo y otras variables como responsables de los incoherentes efectos positivos que se han observado. Lo que necesitamos son verdaderos ensayos de doble ciego, y no pruebas entre la acupuntura tradicional y la acupuntura simulada (como antes dije, ese barco ya zarpó), pero ninguna entre la acupuntura y la no-acupuntura.

He aquí una sugerencia. Tenemos que desarrollar una aguja de acupuntura experimental, que sea colocada en una envoltura opaca rígida. Esto ya se ha hecho con mangas de vidrio en algunos estudios de tal manera que al presionar la vaina hacia la piel el individuo no pueda saber si se le está insertando o no alguna aguja (esto debido a las limitaciones en lo que llamamos la discriminación de los dos puntos, los nervios no pueden separar los estímulos). Esta es una buena idea para “cegar” (en el sentido de no permitir que se entere) al sujeto, pero todavía tenemos que tomar medidas adicionales para “cegar” (en el mismo sentido) al acupunturista. Para ello sería necesario modificar el dispositivo de tal manera que aun cuando se presione el émbolo, haya la aguja ha penetrado o no, ni el individuo ni el acupunturista puedan saberlo. Con esto se pretende realmente aislar la variable de la inserción o no de las agujas.

Hasta ahora lo que hemos visto en la literatura sobre acupuntura no es más que ruido (véase mi post anterior sobre la forma de interpretar la literatura). Para obtener algo mejor que eso lo que necesitamos son mejores estudios. Y, aun más importante, la comunidad de acupunturistas (y los medios de comunicación), deben dejar de pretender que evidencia científica estrecha apoye las más amplias afirmaciones pseudocientíficas.

Addendum:

Orac, en su blog "Respectful Insolence", también ha hecho un comentario bastante elocuente sobre este estudio. Él menciona el punto adicional de que, según el protocolo del estudio, los individuos fueron movidos del grupo que responde al grupo que no responde (al tratamiento) en los casos en que se utilizara algún otro tratamiento no autorizado durante el estudio, y que esto ocurrió con el 50% del grupo de la terapia convencional, y sólo con entre el 35% y el 33% para los grupos probados con acupuntura. Esta diferencia tendería a aumentar artificialmente la aparente superioridad de la acupuntura sobre la terapia convencional.

Ben Goldacre en el blog Bad Science también analiza este artículo, tratando el tema del papel del efecto placebo en este estudio, y señalando que en el estudio se incluyeron pacientes que tenían 8 años sufriendo dolor de espalda crónico, que no habían sido tratados previamente con acupuntura. Esto introduce un posible sesgo en el estudio. Los pacientes fueron elegidos por ser refractarios a la terapia convencional, pero sin experiencia previa con acupuntura. Esto podría explicar por qué la tasa de respuesta al tratamiento convencional, fue tan baja, y probablemente también contribuyó a la diferencia en la respuesta de la terapia convencional, y la acupuntura.

En otras palabras, imagine que usted quiere comparar el tratamiento A con el tratamiento B para la condición dada X. Usted selecciona a 1000 sujetos con X que han sido todos sometidos al tratamiento A sin resultados positivos previos, pero que no han intentado el tratamiento B. ¿Cree usted que sería está una comparación equitativa entre los tratamientos A y B?

Por último (y a riesgo de estarme dando palmaditas en la espalda) No puedo dejar de advertir que la respuesta de los principales medios de comunicación a este estudio fue una respuesta crédula, que perdió por completo los puntos relevantes de este estudio y que no lo situó en un adecuado contexto científico. Mientras tanto, los blogueros científicos realizaron colectivamente un perspicaz análisis crítico en el contexto de los antecedentes. Es cada vez más evidente para mí que, en cuestiones como ésta, la los blogs científicos proveen al público un servicio mucho mejor que el de los medios de comunicación tradicionales. Analizar las razones de esto sería tema de un post aparte, pero un análisis rápido me hace pensar que se debe a que la corriente principal del periodismo en temas científicos está muy mezclada con el periodismo no-científico y en la confusión existente entre las noticias y el entretenimiento en los medios. Por otro lado, los blogueros científicos son un grupo auto seleccionado de científicos y educadores con una clara vocación por la promoción de la comprensión de la ciencia entre el público.

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El Dr. Novella es un neurólogo clínico académico en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale. Es presidente y cofundador de la New England Skeptical Society. También es el conductor y productor del popular podcast científico semanal The Skeptics’ Guide to the Universe.

El Blog NeuroLogica cubre noticias y tópicos sobre neurociencia, pero también ciencia en general, escepticismo científico, filosofía de la ciencia, pensamiento crítico, y la relación de la ciencia con los medios de comunicación y la sociedad.

Dr Novella también participa los domingos en The Rogues Gallery, el blog oficial del podcast The Skeptics’ Guide to the Universe.

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Agradezco al Dr. Steven Novella el permiso para traducir y publicar este texto, así como la amable respuesta a mi solicitud.

Thanks to Dr. Steven Novella for the permission to translate and post this text, as well as his friendly reply to my e-mail.

Gracias también a Ribozyme por su correo.